Aurelia Isărescu, președinte – director general al Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate Ilfov, a făcut în cadrul Colegiului Prefectural Ilfov o informare cu privire la modul de obţinere a dispozitivelor medicale, prin CJAS Ilfov.

Articol apărut în Jurnalul de Ilfov, ediția print, nr. 435

S-a subliniat, de la început, că pentru obţinerea dispozitivului medical asiguratul, unul dintre membrii familiei cu grad de rudenie I și II, soţ/soţie, o persoană împuternicită legal în acest sens de acesta (prin act notarial/act de reprezentare prin avocat sau reprezentantul legal al asiguratului), depune o cerere la Casa de Asigurări de Sănătate în evidenţele căreia se află asiguratul beneficiar al dispozitivului medical, însoţită de actul de identitate (în copie), codul numeric personal/cod unic de asigurare, prescripţia medicală pentru dispozitivul medical și certificatul de încadrare în grad și tip de handicap pentru echipamentele de oxigenoterapie și ventilaţie noninvazivă, după caz.

Pentru copiii în vârstă de până la 14 ani, se atașează și prescripţia medicală pentru dispozitivul medical recomandat, cu specificarea domiciliului copilului, și certificatul de naștere (în copie), codul numeric personal/codul unic de asigurare.

Documentele se pot transmite CJAS și prin Poștă!

Prescripţiile medicale își pierd valabilitatea dacă nu sunt depuse la Casă în termen de 30 de zile calendaristice de la data emiterii. Nu sunt acceptate prescripţiile medicale în care este nominalizat furnizorul de dispozitive medicale sau cele care sunt eliberate de medicii de specialitate aflaţi în relaţie contractuală cu CJAS, dar care reprezintă interesele unui furnizor de dispozitive medicale evaluat (reprezentant legal, asociat, administrator, angajat sau persoană care își desfășoară activitatea într-o formă legală de exercitare a profesiei la furnizor). Prescripţia medicală se eliberează în 3 exemplare, dintre care un exemplar rămâne la medic, un exemplar însoţește cererea și se depune la CJAS și un exemplar rămâne la asigurat, pe care îl predă furnizorului de dispozitive medicale împreună cu decizia de aprobare a dispozitivului medical, eliberată de Casa de Asigurări de Sănătate. Prescripţia medicală trebuie să conţină denumirea și tipul dispozitivului medical din lista dispozitivelor medicale, obligatoriu – numele Casei de Asigurări de Sănătate cu care medicul care eliberează prescripţia se află în relaţie contractuală și numărul contractului. Prescripţia va fi întocmită în limita competenţei medicului prescriptor!

Prescripţia medicală pentru protezarea auditivă trebuie să fie însoţită de audiograma tonală liminară și audiograma vocală, eliberate de un furnizor de servicii medicale sau de dispozitive medicale autorizat și evaluat și care se află în relaţie contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate. Pentru copii, la recomandarea medicului de specialitate, audiograma vocală se poate excepta. Audiogramele conţin numele și prenumele asiguratului, CNP-ul/codul unic de asigurare al acestuia, data și locul efectuării, dovada calibrării/etalonării anuale a audiometrelor utilizate.

Prescripţia medicală pentru protezare vizuală – implant cu lentile intraoculare – trebuie să fie însoţită de biometria eliberată de un furnizor de servicii medicale autorizat și evaluat, aflat în relaţie contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate. Biometriile conţin numele și prenumele asiguratului, CNP-ul/codul unic de asigurare ale acestuia, data și locul efectuării.

În cazul protezării membrului inferior, după o intervenţie chirurgicală, un asigurat poate beneficia, înaintea protezării definitive, de o proteza provizorie. În această ­situaţie, medicul care face recomandarea va men­ţiona pe prescripţia medicală modul de protezare și tipul protezei definitive.

În situaţia pacienţilor cu stome permanente, pentru obţinerea dispozitivelor de protezare stomii, prescripţia medicală pe care este completată menţiunea “stomă permanentă” se depune împreună cu cererea la Casa de Asigurări de Sănătate o singură dată pentru un interval de maximum 12 luni consecutive. În situaţia pacienţilor cu incontinenţă urinară permanentă, pentru obţinerea dispozitivelor medicale necesare prescripţia medicală pe care este completată menţiunea “incontinenţă urinară permanentă” se depune împreună cu cererea la Casa de Asigurări de Sanatate o sigură dată, pentru un interval de maximum 12 luni consecutive.

Pentru dispozitivele de incontinenţă urinară, cu excepţia cateterului urinar, recomandarea se poate face și de către medicul de familie pe lista căruia se află înscris asiguratul aflat în relaţie contractuală cu aceeași Casă de Asigurări de Sănătate unde este în evidenţă și asiguratul, în baza scrisorii medicale/bilet de ieșire din spital transmis/ă de medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Prescripţia medicală va conţine, în acest caz, și numele Casei de Asigurări de Sănătate cu care medicul de specialitate care a transmis scrisoarea medicală/biletul de ieșire din spital se află în relaţie contractuală și numărul contractului încheiat de către acesta sau reprezentantul legal; biletul de ieșire din spital va conţine obligatoriu și explicit toate elementele prevăzute în modelul de scrisoare medicală.

Prescripţiile medicale pentru echipamentele pentru oxigenoterapie și ventilaţie noninvazivă trebuie să fie însoţite de documente medicale din care să rezulte îndeplinirea condiţiilor pentru recomandarea acestora.

Refuzul trebuie motivat

Casa de Asigurări de Sănătate, în termen de cel mult 3 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, este obligată să ia o hotărâre privind acceptarea sau respingerea cererii. Respingerea cererii de către Casă se face în scris și motivat, cu indicarea temeiului legal.

În cazul ­acceptării, dosarele sunt supuse aprobării de către medicul șef și, respectiv, emiterii unei decizii de aprobare pentru procurarea/închirierea dispozitivului medical în limita fondu­lui aprobat cu această destinaţie. Toate recomandările depuse de asiguraţi care primesc aviz pozitiv de la medicul șef sunt introduse cronologic în lista de așteptare. Decizia se ridică de la casa de asigurări de sănătate de către beneficiar, unul dintre membrii de familie cu grad de rudenie I și II, soţ/soţie, o persoană împuternicită legal în acest sens – prin act notarial/act de reprezentare prin avocat sau reprezentantul legal al asiguratului, sau se expediază prin Poștă în maximum 2 zile de la emitere, în cazul în care asiguratul solicită prin cerere.

În situaţia în care cererile pentru dispozitive medicale conduc la depășirea fondului lunar aprobat, se întocmesc liste de prioritate pentru asiguraţi pe categorii de dispozitive medicale aprobate în Consiliul de Administraţie al Casei. În acest caz, decizia se emite în momentul în care fondul aprobat cu această destinaţie permite decontarea dispozitivului medical, în ordinea listei de prioritate, Casa de Asigurări de Sănătate fiind obligată să transmită asiguratului decizia prin adresă scrisă, expediată prin Poștă, în 2 zile lucrătoare de la data emiterii acesteia, sau necesitatea revizuirii prescripţiei medicale – numai pentru situaţiile în care se impune acest lucru.

Dispozitive medicale ce se pot elibera pe bază de prescipţie

  •  Dispozitive de protezare în domeniul ORL,
  • Dispozitive pentru protezare stomii,
  • Dispozitive pentru incontinenţă urinară,
  • Protezare pentru membrul inferior,
  • Protezare pentru membrul superior,
  • Orteze – pentru coloana vertebrală, pentru membrul superior sau pentru membrul inferior,
  • Încălţăminte ortopedică,
  • Dispozitive pentru deficienţe vizuale,
  • Echipamente pentru oxigenoterapie și ventilaţie noninvazivă,
  • Dispozitive pentru terapia cu aerosoli,
  • Dispozitive de mers,
  • Proteză externă de sân.

Documente necesare a fi depuse

Pentru obţinerea unui anumit dispozitiv medical (dintre cele menţionate mai sus) este nevoie de:

  • o cerere-tip care include și declaraţia pe propria răspundere că deficienţa organică sau funcţională nu a apărut în urma unei boli profesionale, a unui accident de muncă sau sportiv;
  • Recomandarea medicală în original – valabilitate 30 zile de la data emiterii;
  • Cerere (tip) pentru aprobarea dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale;
  • Copie carte de identitate a persoanei pentru care se solicită dispozitivul (pentru copii se atașează copia după certificatul de naștere);
  • Documentul din care să rezulte calitatea persoanei care depune documentaţia, în cazul în care este o altă persoană decât beneficiarul, respectiv: copie după cartea de identitate și certificat de naștere, certificat de căsătorie, sentinţa judecătorească pentru numirea tutorelui pentru copilul minor, sentinţă judecătorească pentru numirea curatorului, împuternicire avocaţială/procură notarială;
  • Certificat de încadrare în grad de handicap, unde este cazul;
  • Spirometrie și analize din care să rezulte saturaţia de oxigen în cazul concentratoarelor de oxigen;
  • Audiogramă tonală și vocală, în cazul protezelor auditive;
  • Biometrie în cazul protezelor vizuale-implant cu lentile intraoculare;
  • Dovada calităţii de asigurat.

Criteriile de prioritizare pe baza cărora se întocmesc listele de așteptare:

  • Criteriul vital – aparat pentru administrare continuă de oxigen; aparat de ventilaţie non invazivă; dispozitive pentru protezare stomii; dispozitive pentru incontinenţă urinară (altele decât bandelete);
  • Criteriul de vârstă – copii cu vârsta 0-18 ani;
  • Criteriul de necesitate – persoane cu certificat de încadrare într-un grad de handicap (proteze membre);
  • Criteriul de reintegrare socială – persoane aflate în activitate, precum școlarii, salariaţii, întreţinătorii de familie;
  • Criteriul social – persoane care nu au aparţinători și cărora dispozitivul medical le este necesar pentru autoîngrijirea zilnică; persoane instituţionalizate;
  • Criteriul cronologic – după data cererii.

PE ACEEASI TEMA